Quando um paciente contrata um plano de saúde, ele espera segurança e agilidade para realizar tratamentos necessários à sua saúde. No entanto, muitas operadoras negam procedimentos mesmo com recomendação médica, o que é considerado uma prática abusiva e ilegal, segundo o entendimento consolidado nos tribunais brasileiros.
Uma recente decisão do Tribunal de Justiça do Amazonas (TJ-AM) reforça esse posicionamento e garante ao consumidor indenização por danos morais, além da manutenção da obrigação de fornecer o tratamento prescrito.
O que aconteceu?
O caso foi julgado na Apelação Cível nº XXXXXX .2022.8.04.0001, onde o plano de saúde negou a realização de um procedimento médico recomendado por profissional credenciado, mesmo estando previsto contratualmente e respaldado pelas normas da ANS.
A negativa levou o consumidor a buscar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento — e também a reparação pelos prejuízos emocionais causados pela omissão do plano.
O que decidiu o TJ-AM?
A 2ª Câmara Cível do TJ-AM foi categórica:
“A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico credenciado, disposto em contrato e na norma regente dos planos de saúde, é abusiva e compromete a saúde e a dignidade do consumidor.”
Além disso, a corte ressaltou que:
- A conduta do plano de saúde configura dano moral “in re ipsa” — ou seja, o sofrimento do paciente não precisa ser provado, pois é presumido pela própria situação;
- O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, foi mantido como adequado e proporcional;
- Também foi mantida a multa pelo descumprimento da liminar, imposta para forçar o cumprimento do tratamento, conforme determinação judicial.
A negativa é abusiva mesmo quando o tratamento está no contrato?
Sim. E o mais grave: mesmo quando o procedimento está previsto no contrato ou no rol da ANS, as operadoras costumam negar sob justificativas burocráticas, o que viola o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O artigo 14 do CDC afirma que:
“O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados ao consumidor por defeitos relativos à prestação dos serviços.”
Negar um tratamento essencial e prescrito por um profissional da própria rede credenciada é falha na prestação de serviço e abuso de direito.
O que o consumidor pode fazer?
- Solicite por escrito a justificativa da negativa do plano.
- Peça o relatório médico que indica a necessidade do procedimento.
- Guarde e-mails, mensagens e protocolos de atendimento.
- Procure um advogado especializado em direito à saúde.
- É possível ingressar com ação judicial para:
- Garantir o tratamento
- Aplicar multa por descumprimento de ordem judicial
- Pleitear indenização por danos morais
Conclusão
A negativa de tratamento por parte do plano de saúde, mesmo diante de recomendação médica e cobertura contratual, é uma prática abusiva que afeta diretamente a saúde e a dignidade do consumidor.
A Justiça tem atuado firmemente para proteger o paciente e garantir tanto o tratamento quanto a compensação pelos danos sofridos.
Você ou alguém que conhece já passou por isso?
Busque orientação e não aceite abusos. Seu direito à saúde é prioridade!
